Elementos clave
El personal sanitario que trabaja en las prisiones tiene las mismas obligaciones profesionales y éticas con sus pacientes que el personal que trabaja en los servicios de salud de la comunidad. Sin embargo, las particularidades del entorno de la prisión, donde los principales objetivos de la administración son la seguridad y el mantenimiento de la disciplina a menudo pueden entrar en conflicto con el deber del cuidado inherente a la profesión sanitaria. Esto conduce a la denominada "doble lealtad" en la que las obligaciones éticas y profesionales con el o la paciente pueden verse comprometidas por la obligación contraída con la administración de la prisión.
El personal sanitario de las penitenciarías debe ser cuidadosamente seleccionado y formado en las especificidades en materia de salud en las cárceles, en particular, en salud y derechos humanos y en la doble lealtad. Deben recibir apoyo del Ministerio de Sanidad y de los organismos de salud profesionales. Su independencia profesional y ética es crucial para el establecimiento de la confianza de las personas detenidas en que pueden ofrecer servicios de salud sin discriminación.
Análisis
Número de personal sanitario
Un número adecuado de personal sanitario suficientemente capacitado debe asignarse a cada prisión. Las personas que componen este cuerpo profesional deben ser seleccionadas por sus competencias profesionales y por su integridad personal. El pago y los beneficios deben ser equivalentes a los del personal sanitario que trabaja en la comunidad con el fin de atraer al personal adecuado. En general, el personal sanitario asignado a las prisiones debe incluir, como mínimo, médicos y médicas generales y personal de enfermería. Debe estar disponible en todo momento del día o de la noche con el fin de responder a las emergencias médicas, así como a otros problemas de salud. El resto de miembros del personal, tales como psiquiatras, psicólogos y psicólogas, dentistas, fisioterapeutas, etc. deberán estar de manera continua en la prisión o visitarla periódicamente en función del volumen de la población penitenciaria.
El número y el tipo de especialización del personal sanitario, de facto, dependerán de la población total y del perfil general de las personas detenidas en cada prisión. Por ejemplo, donde haya una alta rotación de personas detenidas con problemas de dependencia a las drogas o el alcohol, se deberá garantizar la presencia de especialistas en terapia de sustitución/rehabilitación de drogas. Debe haber un número suficiente de profesionales de la salud femenina en las prisiones, en especial en aquellos centros penitenciarios en los que hay mujeres detenidas.
Las personas detenidas deben poder tener acceso a estudios médicos y a cuidados que no estén disponibles en la prisión. Esto se lleva a cabo normalmente mediante la remisión de la persona detenida a la clínica u hospital local aunque, en algunos contextos, especialistas de los hospitales pueden tener la opción de visitar el centro de detención regularmente. Esto puede ayudar a la administración de la prisión en términos de reducción de la demanda de seguridad y transporte a los establecimientos de salud del exterior.
Las personas detenidas, incluso las que tienen una formación previa en el cuidado de la salud, no deben llevar a cabo ninguna función del servicio de atención médica de la prisión. Esto crea el riesgo de brechas en la confidencialidad médica y en la confianza de la independencia del servicio de atención médica.
La formación y supervisión del personal sanitario
Después de ser contratados y contratadas por el servicio de salud de la prisión, el personal de salud debe recibir una formación inicial sobre cómo trabajar en el entorno penitenciario en general y en salud y derechos humanos, incluidas las disposiciones contenidas en las legislaciones nacionales, así como las normas internacionales y regionales.
Una formación en detalle sobre la atención sanitaria en los lugares de detención deberá ser provista y actualizada regularmente, en particular en lo que se refiere a enfermedades infecciosas, el cuidado de la salud mental, la prevención de autolesiones y el suicidio, reducción de daños en relación con el consumo de drogas, tratamientos de prevención y cuidado del VIH-SIDA, hepatitis B y C y otras infecciones transmitidas por la sangre, y la prevención y tratamiento de la tuberculosis, especialmente la tuberculosis resistente a múltiples fármacos. Los dilemas y responsabilidades éticas del personal sanitario de la prisión son otra área clave en la formación.
Se debe poner especial atención, también, en las necesidades de salud específicas de las mujeres detenidas, de la infancia, las personas con alguna discapacidad y con necesidades de atención a la salud mental, y las personas LGBTI. Las prisiones están además, cada vez más, poblándose con personas detenidas mayores que requieren una atención especial e incluso la adaptación de las instalaciones. Por lo tanto, el personal sanitario también debe ser capacitado en la atención sanitaria dirigida a personas mayores.
Se debe proporcionar una formación en profundidad, especialmente para los médicos y médicas, con respecto al examen y documentación de casos de tortura y otros malos tratos de acuerdo con el Manual de las Naciones Unidas para la Investigación y Documentación Efectiva sobre Tortura, Castigos y Tratamientos Crueles, Inhumanos o Degradantes (el "Protocolo de Estambul"). Se deben establecer mecanismos para permitir que estos casos sean reportados a órganos independientes e imparciales a fin de garantizar la protección de la víctima ante represalias e intimidación.
El seguimiento y la supervisión del nivel de prestación de asistencia sanitaria y de las normas profesionales y éticas deben ser realizados por un organismo independiente de la prisión. Lo ideal sería que, mediante la integración de los servicios de salud penitenciarios al servicio nacional de salud, el Ministerio de Sanidad pudiese asumir el papel de supervisión y control. El Ministerio de Sanidad también debe garantizar la formación continua y el intercambio profesional con colegas profesionales de la salud de la comunidad, ya que el trabajo en prisiones puede conducir al aislamiento profesional.
Se debe proporcionar formación básica en primeros auxilios a las y los agentes penitenciarios, ya que, muy a menudo, van a ser las primeras personas en responder a situaciones de emergencia en las celdas o secciones. El personal sanitario de la prisión o las organizaciones externas, tales como las sociedades nacionales de la Cruz Roja o de la Media Luna Roja deberían proporcionar cursos de actualización periódicamente. El personal penitenciario también debe estar capacitado en la promoción de la salud básica y la prevención de enfermedades con el fin de reforzar los mensajes dados por el personal sanitario en las cárceles.
La doble lealtad del personal de atención sanitaria
El personal sanitario en las cárceles es, a menudo, contratado por el ministerio responsable de las prisiones (por lo general, el Ministerio de Justicia aunque a veces es el Ministerio del Interior) y, por lo tanto, puede sentirse subordinado a estas autoridades. Sin embargo, el principal deber del personal sanitario debe ser la protección y promoción de la salud de las personas detenidas. La asistencia sanitaria debe proporcionarse desde la plena independencia profesional, sin discriminación y con la autonomía y el consentimiento informado de la persona detenida-paciente. Se debe prestar especial atención a las obligaciones éticas con las personas detenidas-pacientes y ser conscientes de – enfrentarse a – las situaciones de doble lealtad.
Las áreas en las que suelen surgir este tipo de situaciones pueden ser: la solicitud de autorización médica para la imposición de castigos, el seguimiento de personas detenidas en régimen de aislamiento, y el papel del personal sanitario durante huelgas de hambre y alimentación forzada. El personal sanitario no debe participar en la evaluación de la aptitud física para la aprobación o la aplicación de castigos disciplinarios. El personal sanitario de la prisión no debe participar en requisas corporales íntimas (registros de las cavidades del cuerpo) de las personas detenidas, ya que es una función de seguridad y no una cuestión de atención médica. Cuando los registros corporales íntimos sean autorizados por la ley deben ser realizados por personal sanitario externo, a fin de no interferir en la confianza entre las personas detenidas y el personal sanitario de la prisión.
El personal sanitario, y en particular los médicos y médicas, tienen la obligación concreta de documentar y reportar los casos de malos tratos que pudieron ocurrir antes o después de la llegada al lugar de detención.
Una medida importante para prevenir y proteger contra este tipo de dilemas éticos en las prisiones es la integración de los servicios de salud de prisiones en el servicio nacional de salud. Esto protegerá la independencia profesional y ética del personal sanitario, además de proporcionar un recurso efectivo ante un órgano independiente en caso de conflicto.
Estándares legales
Reglas Mínimas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de los Reclusos (Reglas Nelson Mandela)
Regla 25
1. Todo establecimiento penitenciario contará con un servicio de atención
sanitaria encargado de evaluar, promover, proteger y mejorar la salud física y mental
de los reclusos, en particular de los que tengan necesidades sanitarias especiales o
problemas de salud que dificulten su reeducación.
2. El servicio de atención sanitaria constará de un equipo interdisciplinario con
suficiente personal calificado que actúe con plena independencia clínica y posea
suficientes conocimientos especializados en psicología y psiquiatría. Todo recluso
tendrá acceso a los servicios de un dentista calificado.
Regla 27.2
Solo podrán tomar decisiones médicas los profesionales de la salud competentes, y el personal penitenciario no sanitario no podrá desestimar ni desoír esas decisiones.
Regla 32
1. La relación entre el médico u otros profesionales de la salud y los reclusos estará determinada por las mismas normas éticas y profesionales que se apliquen a los pacientes en la comunidad exterior, en particular:
a) La obligación de proteger la salud física y mental de los reclusos y de prevenir y tratar las enfermedades exclusivamente por razones clínicas;
b) El respeto a la autonomía de los reclusos en lo que respecta a su propia salud, y el consentimiento informado como base de la relación entre médico y
paciente;
c) La confidencialidad de la información médica, a menos que mantenerla pueda dar lugar a una situación de peligro real e inminente para el paciente o para
terceros;
d) La prohibición absoluta de participar, activa o pasivamente, en actos que puedan constituir tortura u otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, incluidos experimentos médicos o científicos que puedan ser perjudiciales para la salud del recluso, como la extracción de células, tejido u órganos.
2. Sin menoscabo de lo dispuesto en el párrafo 1 d) de esta regla, se podrá permitir que los reclusos, previo consentimiento suyo libre e informado, y de conformidad con la legislación aplicable, participen en ensayos clínicos y en otro tipo de investigaciones médicas accesibles a nivel de la comunidad si se prevé que
reportarán un beneficio directo y apreciable para su salud, y donen células, tejido y
órganos a un familiar.
Regla 33
El médico informará al director del establecimiento penitenciario cada vez que estime que la salud física o mental de un recluso haya sido o pueda ser perjudicada por su reclusión continuada o por determinadas condiciones de reclusión.
Regla 34
Si los profesionales de la salud, al examinar a un recluso en el momento de su ingreso en prisión o al prestarle atención médica posteriormente, se percatan de algún indicio de tortura u otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes,
deberán documentar y denunciar esos casos ante la autoridad médica, administrativa o judicial competente. Se seguirá el procedimiento de seguridad apropiado para no exponer al recluso o a sus allegados a los peligros que pudieran correr el riesgo de sufrir.
Regla 35
1. El médico o el organismo de salud pública competente hará inspecciones periódicas y asesorará al director del establecimiento penitenciario con respecto a:
a) La cantidad, calidad, preparación y distribución de los alimentos;
b) La higiene y el aseo de las instalaciones y de los reclusos;
c) Las condiciones de saneamiento, climatización, iluminación y ventilación;
d) La calidad y el aseo de la ropa y la cama de los reclusos;
e) La observancia de las reglas relativas a la educación física y la práctica
deportiva cuando estas actividades no sean organizadas por personal especializado.
2. El director del establecimiento penitenciario tendrá en cuenta el asesoramiento y los informes presentados conforme a lo dispuesto en el párrafo 1 de esta regla y en la regla 33 y adoptará inmediatamente las medidas necesarias para que se sigan los
consejos y recomendaciones que consten en los informes. Cuando esos consejos o recomendaciones no correspondan a su ámbito de competencia, o cuando no esté conforme con ellos, el director transmitirá inmediatamente a una autoridad superior
su propio informe y los consejos o recomedaciones del médico o del organismo de salud pública competente.
Regla 46
1. El personal sanitario no desempeñará ningún papel en la imposición de sanciones disciplinarias u otras medidas restrictivas. Prestará, en cambio, particular atención a la salud de todo recluso sometido a cualquier régimen de separación forzosa, por ejemplo visitándolo a diario y proporcionándole con prontitud atención y tratamiento médicos si así lo solicita el propio recluso o el personal penitenciario.
2. El personal sanitario comunicará al director del establecimiento penitenciario, sin dilación, todo efecto desfavorable en la salud física o mental del recluso de las sanciones disciplinarias u otras medidas restrictivas que se le hayan impuesto, y le
hará saber si considera necesario que se interrumpan o modifiquen dichas sanciones o medidas por razones de salud física o mental.
3. El personal sanitario estará facultado para examinar las condiciones de separación forzosa de un recluso y recomendar los cambios que correspondan con el fin de velar por que dicha separación no agrave la enfermedad o la discapacidad
física o mental del recluso.
Regla 47
1. Se prohibirá el empleo de cadenas, grilletes y otros instrumentos de coerción física que por su naturaleza sean degradantes o causen dolor.
2. Otros instrumentos de coerción física solo podrán ser utilizados cuando la ley los autorice y en los siguientes casos:
a) Como medida de precaución contra la evasión durante un traslado, siempre que sean retirados en el momento en que el recluso comparezca ante una autoridad judicial o administrativa;
b) Por orden del director del establecimiento penitenciario, si han fracasado los demás métodos de control, a fin de impedir que el recluso se lesione a sí mismo o lesione a terceros, o que produzca daños materiales, en cuyos casos el director
deberá alertar inmediatamente al médico u otros profesionales de la salud competentes e informar a la autoridad administrativa superior.
Principios de ética médica aplicables a la función del personal de salud, especialmente los médicos, en la protección de personas presas y detenidas contra la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes
Principio 4
Es contrario a la ética médica el hecho de que el personal de salud, en particular los médicos:
a) Contribuyan con sus conocimientos y pericia a interrogatorios de personas presas y detenidas, en una forma que pueda afectar la condición o salud física o mental de dichos presos o detenidos y que no se conforme a los instrumentos internacionales pertinentes 2/ ;
b) Certifiquen, o participen en la certificación, de que la persona presa o detenida se encuentra en condiciones de recibir cualquier forma de tratamiento o castigo que pueda influir desfavorablemente en su salud física y mental y que no concuerde con los instrumentos internacionales pertinentes, o participen de cualquier manera en la administración de todo tratamiento o castigo que no se ajuste a lo dispuesto en los instrumentos internacionales pertinentes.
Reglas Penitenciarias Europeas
Regla 41.1
Cada prisión deben disponer al menos de los servicios de un médico de medicina general.
Regla 41.2
Se adoptarán las medidas necesarias para asegurar que en todo momento pueda intervenir un médico diplomado sin demora en caso de urgencia.
Regla 41.3
Las prisiones que no dispongan de médico a tiempo completo deben recibir visitas regulares de un médico a tiempo parcial.
Regla 41.4
Toda prisión debe disponer de personal que haya recibido una formación médica adecuada.
Regla 41.5
Todo interno debe tener acceso a la atención de dentistas y oftalmólogos titulados.
Recommendation n° R (98) 7 of the Committee of Ministers to Member States concerning the ethical and organisational aspects of Health Care in Prison
Paragraph 34
Prison doctors should be well versed in both general and psychiatric disorders. Their training should comprise the acquisition of initial theoretical knowledge, an understanding of the prison environment and its effects on medical practice in prison, an assessment of their skills, and a traineeship under the supervision of a more senior colleague. They should also be provided with regular in-service training.
Paragraph 35
Appropriate training should also be provided to other health care staff and should include knowledge about the functioning of prisons and relevant prison regulations.
Extract from the 3rd General Report on the CPT's activities [CPT/Inf (93) 12]
Paragraph 71
The health-care staff in any prison is potentially a staff at risk. Their duty to care for their patients (sick prisoners) may often enter into conflict with considerations of prison management and security. This can give rise to difficult ethical questions and choices. In order to guarantee their independence in health-care matters, the CPT considers it important that such personnel should be aligned as closely as possible with the mainstream of health-care provision in the community at large.
Paragraph 72
Whatever the formal position under which a prison doctor carries on his activity, his clinical decisions should be governed only by medical criteria […].
Paragraph 73
A prison doctor acts as a patient's personal doctor. Consequently, in the interests of safeguarding the doctor/patient relationship, he should not be asked to certify that a prisoner is fit to undergo punishment. Nor should he carry out any body searches or examinations requested by an authority, except in an emergency when no other doctor can be called in.
Paragraph 75
Prison doctors and nurses should possess specialist knowledge enabling them to deal with the particular forms of prison pathology and adapt their treatment methods to the conditions imposed by detention.
Preguntas para el monitoreo
¿Cuánto personal fijo hay en la prisión (médico/a(s), enfermero/a(s), psiquiatra(s), psicólogo/a(s), dentista(s))?
¿Qué días están presentes en la prisión? (¿Cuántos días a la semana? ¿En qué horario?)
¿Cuáles son las cualificaciones y las competencias del personal de atención sanitaria?
¿El personal de salud penitenciaria tiene un salario equivalente al personal de salud en la comunidad?
¿Visitan la prisión especialistas de los hospitales?
¿Visitan a las mujeres detenidas ginecólogos y ginecólogas? ¿Con qué frecuencia?
¿Hay un servicio de pediatría que visite a la infancia? Si es así, ¿Con qué frecuencia?
¿Cómo se contrata al personal sanitario?
¿Qué formación inicial y continuada recibe el personal sanitario?
¿Hay intercambios regulares con los servicios de salud de la comunidad para el apoyo y la formación del personal?
¿Existen mecanismos establecidos para la documentación y presentación de informes en casos de tortura o malos tratos?
¿Depende el personal sanitario de las penitenciarías del ministerio responsable de las prisiones o del ministerio de sanidad?
¿El personal de salud está capacitado específicamente para los dilemas éticos con los que se puedan encontrar en las prisiones?
¿El personal sanitario tiene algún papel en la seguridad o medidas disciplinarias dentro de la prisión?
Lecturas adicionales
Dual Loyalty and Human Rights In Health Professional Practice; Proposed Guidelines & Institutional Mechanisms. A Project of the International Dual Loyalty Working Group Guidelines for Prison, Detention and Other Custodial Settings. 2002, Physicians for Human Rights and School of Public Health and Primary Health Care, University of Cape Town, Health Sciences Faculty